Total Kalça Protezleri

                                                                                                          Kalça protezi genelde 3 gereksinimle yapılır

1. Kalça kireçlenmesi;
Kalçadaki kireçlenmeye bağlı rahatsızlıklarınız hayat standartınızı istemediğiniz kadar düşürdüyse protez zamanınız geldi demektir. Buradan anlaşılacağı gibi ameliyat zamanlamasına doktor değil hasta karar verir.
2. Kalça kırıkları; Kalçanın boyun çevresi kırıklarının bir kısmı kaynama özelliğine sahip değildir. Bu nedenle kırık parçanın ameliyatla çıkarılması ve kalça fonksiyonlarının devamı için protez yapımı gerekir.
3. Avaskuler nekroz; Avaskuler nekroz ya da kısaltılmış adıyla AVN kalça ekleminin baş kısmını besleyen damar yapının bir kısmının fonksiyonunu kaybederek başın canlı bölümünün ölmesi ve sonrasında buranın çökmesidir. Uzun süreli ve/veya yüksek doz kortizon kullanımı, alkolizm gibi nedenlerle olursa da büyük kısmının nedeni bilinmemektedir. AVN nin ileri evrelerinde veya diğer tedavi yöntemlerinin yetersiz olduğunda kalça protezi ile tedavi edilir.

PROTEZ ÖMRÜ ; En sık soru protez yapım yaşı ve ne kadar ömrü olduğudur. Burada hastanın kişisel özellikleri; yaş, cinsiyet, ağırlık ve hareket seviyesi belirleyicidir. İyi ellerde yapılması en iyi protezlerin kullanılması şartıyla protez ömrü 25-30 yıla çıkmıştır. Tamamen ağrısız ve kalça fonksiyonlarının tam olduğu bir yaşam süresi elde edilir. 100 kilo üstü ve çok aktif bir yaşam (yorucu sporlar , ağır iş koşulları vb) süren kişilerde protez ömrünün 5 yıl kadar azalması beklenebilir.

Protez ömrünü doldurduğunda ağrı yapmaya başlar ve şikayetler zamanla da ilerler. Buna neden protezin gevşemesi ve aşınması olabilir. Bu durumda protezin aşınan ve gevşeyen parçaları değiştirilir. Bu ilk protez operasyonuna göre çok daha zor, pahalı ve tekniği zor bir operasyondur ve çok ileri bir deneyim gerektirir.

Kalça protezinin ömrünü etkileyen faktörler arasında iyi ellerde yapılması kadar ameliyathane ve ameliyat sonrası bakım hizmetleride çok önemlidir. Bu operasyonun en önemli komplikasyonu % 1 altında enfeksiyondur.(en iyi ameliyathane şartlarında). Enfeksiyon gelişirse ek cerrahi prosedürler gerekebilir. İyi ameliyathane şartı dendiğinde enfeksiyon kontrolü çok iyi olan, "laminar air flow" lu ameliyathaneler anlaşılmaktadır. Damar ve sinir yaralanması riski neredeyse yoktur.

PROTEZ CİNSLERİ

Operasyonda eklemin her iki yüzeyi plastik, seramik veya metal komponentlerle değiştirilir. Konulan parçaları yerinde tutmak üzere 2 yol mevcuttur. Bunlardan biri polimetimetakrilat adı verile çimento ile tespittir. Diğeri ise özel hazırlanan ve kemiğin gelişimine uygun olarak kemikle bütünleşen parçalardan oluşan çimentosuz protezlerdir. Bazı çimentosuz implantların yüzeylerinde yeni kemik oluşumunu sağlayabilecek biolojik olarak aktif olan maddeler de bulunmaktadır.

Çimentosuz protezler ;
Bugün kalça protezlerinde büyük çoğunluğu çimentosuz olarak yapılmaktadır. Çimentosuz protezlerin üzerinde içine kemik büyümesini sağlayan pütürlü bir yüzey vardır. Bu protezler yuvaya ve aşağıda uyluk kemiği içine sıkıştırılarak çakılır. Sıkıştırılmış protezlerin üzerindeki pütürler içine doğru büyüyen kemik yapısı protez ile kemiğin birbirine kaynaşmasını sağlar, protezi vücudun bir parçası gibi tesbit eder.
Bu pütürlü yapıların protez metaliyle aynı cinste olanları olduğu gibi, "mercan" yapısına sahip "hidroksi apetit" denilen bazı biyolojik kaplamalar kemik-protez kaynaşmasını hızlandırmakta ve kuvvetlendirmektedir. Protezlerin hareket eden top-yuva aksamlarının hangi maddeden yapıldığı da çok önemli bir faktördür. Döküm teknolojisi de en önemli noktalardandır. Dışarıdan tamamen pürüzsüz görülen metal yüzeylere mikroskopla baktığınızda döküme bağlı küçük delik-çukurlar  görülür. Bu delik ve çukurlar sürtünme sırasında karşıdaki plastik malzemeyi çizer ve aşındırır bu da protez ömrünü kısaltır. Ultra modern döküm teknolojileri ile bu delik ve çukurlar 50 kata yakın azaltılabilmektedir. Fakat bu teknoloji çok pahalıdır ve çok az firma bu olanağa sahiptir.

  3 tip protez vardır.

1. Metal baş-plastik yuva ; En eski kullanılan, en ucuz protez tipidir. Günümüzde polietilen denen plastik yuva teknolojisi çok gelişmiş ve seramik yuvalara benzer dayanıklılğa ulaşmıştır. Ancak bu yeni teknoloji dayanıklı plastikler oldukça pahalı ve çok az sayıda firma tarafından üretilebilmektedir. Yine son zamanlarda yüksek kaliteli plastik yuvalarda "oxinium" denilen özel kaplama başlar kullanılarak seramik baş ve yuvaya eşdeğer dayanıklılık elde edilmiştir.

2. Seramik baş- seramik yuva ; Son zamanlarda kullanılmaya başlayan ve sürtünmeye karşı çok dayanıklı bir sistemdir. Genç, aşırı kilosu olmayan, kadınlarda tercih edilir.

3.Metal baş-metal yuva ; Sürtünme ve darbeye en dayanıklı protez tipidir. İleri aktivitesi olanlar, yüksek kilodakiler ve genç erkeklerde tercih edilirler. Sürtünmeyle çıkan mikroskopik ölçüdeki metal maddelerinin kanda bu maddelerin (kobalt-krom ve molibdenyum) bir miktar yükselmesi söz konusudur. Bugüne kadar bu yükselmenin hiçbir yan etkisine rastlanmamaış olsa da doğum yapma olasılığı olan kadınlarda tercih edilmezler.
Ancak bu kaynama için sağlıklı bir kemik yapısına gerek vardır.75 yaş altı ciddi bir sağlık sorunu olmayan hastalar bu grupta değerlendirilir. Genel sağlığı bozuk veya 80 yaş üzeri hastalarda protezin uyluk kemiği içine giren parçasında zaman zaman mikro bir hareket kalır ki bu diz bölgesine vuran ağrılara neden olabilir. Bu nedenle böyle hastalarda kalça komponenti çimentosuz, femoral (uyluk kemiği) komponenti çimentolu hybrid ( melez ) protezler sıklıkla kullanılır. 80 yaş üzeri, kemik erimesi fazla olan hastalarda ise tamamen çimentolu protezler kullanılabilir. Burada bahsedilen yaş sınırları mutlak değildir ve hastadan hastaya değişiklik gösterir.

Çimentolu protezler

Protezin kemiğe polimetil metakrilat denilen tıbbi bir yapıştırıcı ile kemiğe yapıştırılarak yapılan protezlere çimentolu protezler denir. İlk protezler çimentolu yapılmış halen de bazı durumlarda yapılmaktadır. Protez teknolojisi olarak çok daha basit ve ucuzdur.

Çimentolu protezlerin de uyumu mükemmel olup 25 yıla kadar dayanabilmektedir. Çimentolu protezlerde uzun ömrün sırrı günümüzde 3.kuşak çimentolama denilen bir teknikten geçer. 3. Kuşak çimentolama çimentolanan bölgenin basınçlı su ile yıkanması, tamamen kuru bir çimentolama alanı yaratılması ve çimentolamanın yüksek basınçlı yüksek akışkan çimento ile yapılmasıdır. Çimentonun avantajı gerek kemikle protezi birbirine bağlayan bir yapı olması gerekse katı bir maddenin ortama kattığı biomekanik güçtür. Bugün için kullanılan materyallerde kırılma olayı son derece azdır,

Çimentolu protezlerde zaman içinde soruna neden olan problem kemikten gevşeyebilmeleridir. Gevşeme 2 türlü olabilir.

1.    Diz hareketler esnasında birçok kuvvetin etkisi altında kalır. Protezli dizde yukarıdan aşağı olarak gelen yük değiştirilmiş olan kaval kemiğinin eklem yüzeyi ve arta kalan spongiöz kemik tarafından karşılanır.Eğer gelen yük protezin gücünü aşacak olursa protez alta kalan kemiğin içine gömülür,yada gevşemeye başlar.Bu esnada metal parçalar arasına konmuş olan polietilen tabakanın ezilmesi ondan parçaların ayrışmasına ve bu parçaların vücut tarafından yabancı cisim olarak algılanıp biolojik bir yanıt verilmesine neden olur.Bu cevapta gevşemenin biolojik olarak hızlanmasına neden olur.
2.    Polietilen bölgeden kopan parçalar vücudun savunma hücreleri tarafından kaldırılmak istenecektir. Bu amaçla salgılayacakları enzimler sadece bu parçaların değil aynı zamanda protezin kemiğe yapışmış olduğu bölgedeki kemiğin erimesine(osteolisiz) yol açacaktır. Bu olay bir kısır döngü içerisnde devam edip gevşeme ve protezin uyumsuzluğu ile sonlanır.
Çimentolu protezlerin bir sorun olduğunda çıkarılması ve değiştirilmesi teknik olarak çimentosuz protezlere göre çok daha zordur.


YÜZEY KAPLAMA PROTEZLERİ

Son yıllarda geliştirilen bu yeni yöntem genç-aktif hastaların kalça sorunlarında çok önemli bir yaklaşım sağlamıştır. Klasik protezlerde uyluk kemiği başı kesilmekte ve ve protez uyluk kemiğinin içine çakılmaktadır. Yüzey kaplama protezlerinde ise baş kesilmeden biçimlendirilmekte ve protezin alt kısmı başa kemik çimentosu ile yapıştırılmaktadır.
       
Yuva kısmı da klasik protezlerden (yuva 2 parçadır) farklı olarak tek parçadır ve her iki yüzey de metaldir. Klasik protezlerde yine baş çapları 28-32-36 mm çaplarındadır. Yüzey kaplama protezleri ise 44mm den başlar ve büyür.

Bu büyük yapısal farklar bazı çok büyük avantajlar sağlar;
1.    Çıkma riski çok düşüktür
2.    Kalça hareket genişliği normal kalçadan farklı değildir.
3.    Geniş yüzey nedeniyle ağırlık geniş yüzeye yayıldığından yüzey aşınması çok daha azdır
4.    En önemli avantajı alt kısmının değiştirilmesi 40 dakikalık basit bir operasyonla gerçekleştirilebilir. Bu operasyon klasik protez operasyonunun sadece alt kısmının yapılması kadardır.


Fakat dezavantajları da vardır;

5.    Klasik protezlerin 25-30 yıllık dayanma sürelerine karşın alt kısmı 15 yıl civarında dayanır, üst kısmın ömrü ise klasik protezlerden çok daha uzundur.
6.    Kemik erimesi olan vakalarda normalde de varolan kalça kırığı riskini arttırır,
7.    Uyluk kemiği başındaki büyük deformiteler, ileri kalça eklemi kısıtlılıklarıda yapılamaz.
8.    Operasyon tekniği klasik proteze göre çok daha zordur ve sadece bu konuda deneyimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır.
Bu nedenlerle 50 yaş altı erkek ve menapoza girmemiş kadınlarda tercih edilir. Protezin değiştirilmesi çok basit bir işlem olduğundan bir büyük protez ameliyatından sonra küçük bir işlemle 40-45 yıllık (15 yıl yüzey kaplama+25-30 yıl standart protez ömrü) sorunsuz bir yaşam sağlanır. Bu operasyonu geçiren hastalar her türlü sporu yapabilirler.

Protez Yapım Aşamaları

Protez operasyonu aslında bir kemik operasyonu gibi gözükse de bu konuda deneyimli tüm protez cerrahlarının ortak fikri aslında protez operasyonunun kemik operasyonu olduğu kadar yumuşak doku operasyonu olduğudur. Deneyimli protez cerrahlarının kemik kesimlerinde kararı sonucu etkileyebilir. Ama asıl önemli olan adele dengesinin ayarlanması , hareket kısıtlığına neden olan kapsül- adalelerin gevşetilmesi, kalça yüksekliğinin ayarlanmasıdır.

OPERASYON SONRASI

Sonuç olarak kalça protezi cerrahisi bazı bugün için kalçanın biomekaniğini düzenleme de etkili bir tedavi yöntemidir.

Hastaların operasyonun ertesi günü yürümelerine, 2. gün tuvalete oturmalarına izin verilir. Hastalar genellikle 4-7 gün yatarlar. Hastalar taburcu oldukları gün kendisi yatıyor-kalkıyor ve tuvalete gidiyor halde olurlar. Nadiren yatma süresi uzayan hastalar olabilir.

Dikişler ortalama 15 günde alınır ve sonrasında banyoya izin verilir. Hasta operasyonun ertesi gününden itibaren kalça-diz bükme ve adele güçlendirme ekzersizlerine başlanır. Bu ekzersizler kalça fonksiyonlarının tamamen kazanılmasına kadar devam eder. Genellikle 6. haftada tüm kalça fonksiyonları geri döner. Kalçada şişlik ve protezin varlığını hastalar 3-6 ay hissedebilirlerse de yürüme ilk haftadan sonra ağrısızdır. Hastlar 3-6 ay içinde protez varlığını tamamen unutmaktadırlar.

ANESTEZİ ve NARKOZ
Hastaların operasyon öncesi anestazi uzmanlarınca muayenesi ve bir takım kan testleri, elektro, akciğer grafileri mutlaka yapılır. Gereken hastalarda dahiliye, kardiyoloji ve diğer uzmanların muayenesi de yapılır. Günümüzde kalça protezi operasyosyonları genellikle "epidural anestezi" ile yapılmaktadır. Belden tamamen ağrısız bir biçimde kılcal bir boru yerleştirerek buradan yapılan ilaçla hastanın belden aşağısı uyuşturularak operasyon yapılır. Hasta ameliyathane ortamını görmek- hissetmek istemezse uyku ilacı ile yine narkoz verilmeden operasyon sırasınca gece uykusuna benzer biçimde uyuyabilmektedir. Epidural anesteziye uygun olmayan hastalarda genel anestezi uygulanabilir.

OPERASYON SONRASI AĞRININ KONTROLÜ


Epidural anestezi sırasında yerleştirilen ince kılcal borudan operasyon sonrası yapılan ilaçlarla hastanın operasyon sonrasında ağrı duymaması sağlanır. 3. Günden itibaren hastanın ağrısı sadece ağızdan alınan ilaçlarla tamamen kontrol altına alınabilir. Nadiren bazı hastalarda daha uzun bir süre enjeksiyon tedavisi gerekebilir.

OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR


Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar;

Enfeksiyon; İyi ameliyathane koşullarında protez operasyonlarında enfeksiyon oranı % 1 in altındadır. İyi ameliyathane koşulları denilirken "laminar air flow " denilen özel mikrop bulaşmasını engelleyen bir sistem bulunmasıdır. Normal ameliyathanelerde enfeksiyon oranları % 5-10 arasındadır.

Enfeksiyon olursa yeniden bir operasyonla ile eklemin yıkanması gerekebilir. İleri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan protezin çıkarılması gerekebilir. Bu durumda 6-12 hafta antibiotik kullanımı sonrası yeniden protez konabilir.

Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Antibiotik kullanımına ameliyat sonrası da devam edilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.

Derin ven trombozu (toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Genellikle 3. günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-10. günler en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir. Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.

Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırıcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.

Teknik hatalar;
Protez ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır. Bu nedenle teknik hatalara bağlı komplikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir. İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır.

Kalça çıkması; Kalça protezi operasyonu olan hastalarda 3 ay belirli hareketleri yapmaları yasaklanır. Bu hareketler kalçayı 90 derece üzerinde bükmek, bacak bacak üzerine atmak, çorap giymek, namaz kılmak, bacağı içe çevirmek gibi hareketlerdir. Bunları yaparsanız kalça ekleminin kapsülü tam iyileşmediği ve adele dengesi tam kurulamadığı için kalça yerinden çıkabilir. Bu durumda kalçanın yerine konması için genel anestezi altında bir girişim gerekir.
       
Ameliyat sonrası süreç; Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında operasyon sistemleri kurulmaktadır. Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 2 saat civarındadır. Operasyon sonrası hastalar 30 dakika -1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır. Dahili sorunları olan veya çok yaşlı hastalarda zaman zaman yoğun bakım ihtiyacı olabilir.

Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir. Ağrı, ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastaların (kliniklerde uygulama farkları vardır) içeride biriken kanı boşaltmak için dren, elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Ertesi gün hastalara bir walker yardımıyla kalkmalarına izin verilir. Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir.

Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) 4-7 gün kalacaksınız. 2. gün fizyoterapist gelerek size yatakta yapmaya başlayacağınız egzersizleri gösterecek . 3. gün yükseltilmiş bir tuvalete oturma- kalkma işlevini yapabileceksiniz. Dreniniz 2. gün çekilecek ve pansuman yapılacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateşiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. Günden sonra başlar.

Eve döndükten operasyon sonrası 10. gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için walker aracılığı ile dilediğiniz kadar kalkıp yürüyebilirsiniz.. Bu dönemde antiembolik çorabı kesinlikle çıkarmayın. Egzersizlerinizi aksatmada her gün tarif edildiği şekilde yapınız. Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız. Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar,dizinizde, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın.

15. gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3. ayın sonuna kadar devam edecektir. Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.

3.hafta sonunda yürütecinizi bırakıp bir bastona geçebilirsiniz. Bastonu sağlam tarafınızda kullanmalısınız. İki taraflı operasyon olmuşsanız yürüteci 6. haftaya kadar kullanabilirsiniz. 6-12 hafta içinde bastonunuzu tamamen bırakabiliriniz. Kendinizi güvende hissediyorsanız uzun süreler baston kullanabilirsiniz. 8. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir. Tam spora dönüş 6 ay sonundadır.