Diz Artroskobik Cerrahisi


Artroskobik cerrahi nedir?

Artroskobik cerrahi de eklem içine küçük bir delikten bir kamera yerleştirilerek görüntü monitöre aktarılır. Sonrasında da operatör yine küçük bir delikten eklem içine sokulan değişik cerrahi aletlerle monitörden izleyerek operasyonu gerçekleştirir. Artroskobik cerrahide kullanılan cerrahi aletler kalem ucu büyüklüğündedir.


                   Avantajları;

•  Eklem içindeki menisküs, kıkırdak, bağlar ağrı duyusu olmayan dokulardır. Artroskobik cerrahi çevre dokulara zarar vermeden ve yaralamadan direkt eklem içine girilmesine ve sadece hasta olan dokulara müdahale edilmesine olanak sağlar. Böylece operasyon sonrası son derece rahattır.

•  Artroskobik cerrahi sırasında eklem içi yapıları çok yakın ve büyütülmüş olarak görülür. Bu sayede hastalıklı dokular çok daha iyi teşhis ve tedavi edilebilirler.

•  Artroskobik cerrahide eklem hareketlerini sağlayan iyileşmesi zor ve ağrılı adele, kapsül gibi dokulara hiç dokunulmamaktadır. Böylece ameliyat sonrası eklem hareketleri ağrısız ve rahat tır. Ayrıca ameliyat yarası, kanama olmadığından pansuman ihtiyacıda yoktur. Enfeksiyon riski de açık cerrahilere göre çok düşüktür.
 
Diz Artroskobik cerrahisi 10-15 dakikalık 2 küçük delik aracılığıyla gerçekleştirilir.


                                                                                                   Dizde artroskobinin kullanım alanları

Artroskobik cerrahi ile eklem içindeki bütün hastalıkları tedavi edilebilmektedir. En sık kullanıldığı yerler;

•  Menisküs cerrahisi
•  Ön ve arka çapraz bağ operasyonları
•  Eklem kıkırdak hastalıklarının bir kısmı
•  Fazla ilerlememiş diz kireçlenmeleri
•  Diz kapağının dışa dönüklüğü ve çıkıkları
•  Diz içi enfeksiyonlar
•  Diz içi iyi huylu tümör ve kistler

ARTROSKOBİK MENİSKÜS CERRAHİSİ

Menisküs tedavisinde 2 ayrı cerrahi tipi vardır. Menisküsteki yırtık kan damarı olmayan bölgede ise sadece yırtık bölüm alınarak tedavi edilir. Menisküs yırtığı kan damarı olan bölgede ve hasta 45 yaş altında ise yırtık dikilerek tedavi edilir. Kırmızı bölge yırtıklarından çok eski ve parçalı olanları ile 45 yaş üstündeki kişilerde olanlarda menisküs dikişi tercih edilmez ve yerine yırtık alınır.

Menüsküs dikişi son derece komplike ve zor bir cerrahidir ve sadece bu konuda deneyimli diz cerrahları tarafından yapılmalıdır. Dış menisküs dikişi sırasında bazen diz arkasındaki damar ve sinirleri korumak için küçük ekstra bir kesi açılması gerekebilir.

Menisküs ameliyatları sonrası hastalar 2/3 saat hastanede tutulmakta ve sonrasında evlerine yollanmaktadır. Ameliyat sonrası ağrı olmamaktadır. Menisküs yırtığının alındığı vakalarda ameliyattan hemen sonra hasta koltuk değneği kullanmadan direkt bacağına yük vererek yürüyebilmekte, merdiven inip çıkabilmektedir. 3 gün buz uygulaması ve ev istirahati sonrası hastalar ofis çalışmasına geri dönebilmektedir. İşi ayakta olanların işlerine dönmelerine 10. gün izin verilir. Hastalar düz koşuya 20. gün başlayabilmekte ve spora 1. ay sonunda dönmektedirler. Profesyonel sporcularda özel rehabilitasyon programları ile 20. gün sportif aktiviteye dönmeleri mümkündür.
 
ARTROSKOBİK KIKIRDAK OPERASYONLARI


Diz eklem kıkırdaklarındaki sorunlarda artroskobik cerrahi ile bir çok işlem gerçekleştirilebilmektedir.  Aşağıda bunlara ait özet bilgiler verilmiştir.

Mikrokırık yöntemi

Kemik iliğinde kıkırdak hücresine dönerek iyileşme potansiyeli olan hücreler bulunur. Bu yöntemde hasarlı kıkırdak bölgesinde milimetrik kırıklar oluşturularak bu bölgede yeni kıkırdak dokusu oluşturulur. Bu yöntemle elde edilen yeni kıkırdak dokusu orjinal kıkırdak dokusundan biraz farklı bir yapıya sahiptir. Oldukça ucuz ve etkili bu yöntem 45 yaş altı ve 3 cm2 den küçük kıkırdak kayıplarında kullanılılabilir.

Hastalar ameliyat sonrası dizlerini rahat bükebilmekle beraber yeni dokunun oluşması için gereken 6-8 hafta boyunca bastırılmamakta, koltuk değneği kullanmaktadırlar. Sonrasında 6 hafta kadar yoğun bir fizik tedavi gereksinimi vardır.

Traşlama ( shaving ) yöntemi

Sık kullanılan ve kıkırdak düzensizliklerini traşlayarak düzeltmeye dayanan bir yöntemdir. Burada yeni kıkırdak oluşumu söz konusu değildir. Yeni kıkırdak yapımı ancak CGF ( stem cell ) uygulamaları ile sağlanabilir.Sadece yüzeylerin düzeltilmesi ile sürtünmeyi, aşınmayı ve ağrıyı azaltmayı amaçlar. Kolay bir teknik olmakla birlikte çok nazik yapılması gereken bir işlemdir. Fazlası aşırı kıkırdak kaybı ile daha fazla probleme neden olabilir. Operasyon sonrası menisküs gibidir. Ancak 6-12 haftaya kadar dizde şişlik ve hafif ağrı olabilir.
Osteokondral greftleme (mozaikplasti)

Kıkırdak kayıpları 2 cm2 den küçük 45 yaş altı hastalara uygulanan bir yöntemdir. Osteokondrol greft denilen üzeri kıkırdak ve altı kemik silindir biçimli parçaların sağlam eklem yüzeylerinden alınarak hasarlı bölgelere naklidir.Bir osteokondral grefti kişinin kendi dokularından (otogreft) veya başka birey -canlılardan (allogreft) sağlamak mümkündür. Ancak herhangi bir özel neden yoksa kişilerin kendilerinden sağlanır. Eğer bir otogreft planlanıyorsa kemik-kıkırdak silindirleri ağırlık taşımayan diğer kemiklerle minimal temasa sahip eklem yüzeylerinden alınır. Bu gerçek uygulama yüzeyinin kısıtlanmasına neden olur. Bu greftler mozaik biçiminde hasarlı bölgelere döşenir. Ağırlık taşıyan ve nispeten küçük defektlerde etkin bir yöntemdir. Orjinale yakın sağlam bir yüzey elde edilir.

Operasyon sonrası genel protokol erken hareket, kuvvetlendirme exersizleri ve ağırlık vermekten 6-8 hafta kaçınılmasıdır. Tam yük verme 3 aya kadar geciktirilebilir, sportif aktivitelere dönüş 4-6 ay sürmektedir.

Kıkırdak hücre nakli

Kıkırdak hücreleri yapısal olarak en üst düzeyde olgunlaşmış hücrelerdir. Bu nedenle kendileri çoğalamazlar. İnsanlarda kıkırdak hücresi üretimi 1 yaşında sona erer. Yeni kıkırdak hücresi çoğaltılması için genetik labaratuarlarında genetik bir dizi işlem ve kültürde çoğaltma işlemi gerekmektedir.

İki aşamalı bir cerrahi bir işlem gereklidir. İlk aşamada cerrah artraskobik teknikle sağlıklı kıkırdak hücrelerini diz ekleminin ağırlık taşımayan bölgelerden toplar. Toplanan kıkırdak hücreler genetik bir işlem sonrası 15 gün kültüre edilirek üretilir.Bu hücreler hazırlandıktan sonra ikinci aşama operasyona geçilir. İkinci operasyonda diz kıkırdağındaki hasarlı bölge üzerine dikilmiş kemik zarı altına bu hücreler enjekte edilirler. Bu hücrelerden orjinal kıkırdak dokusuna çok yakın kıkırdak dokusu gelişir.

Kıkırdak hücre naklinde kişilerin kendi hücreleri kullanıldığı için tehlike yoktur ve vakaların önemli kısmında (yaklaşık %70-80) iyileşme sağlanır. Bununla birlikte herkeze uygulanamaz. Bu işlemde karar verebilmek için hasarlı bölgenin ölçüsü, önceki cerrahilerin sayı ve içeriği, hastanın talep ve beklentileri, hasarlı bölgenin yeri ve birden fazla lezyonun bir arada bulunması önemlidir. Yaşlı ve diğer kireçlenme bulguları olan kişilerde uygulanmazken, genç ve yaralanma sonrası kıkırdak problemi olan hastalar iyi adaylardır. Ancak nakil bölgesinin alanı çok geniş olmamalıdır. Genişleyen alanlarda başarı şansı düştüğü için allogreftler daha avantajlıdır.

Operasyon sonrası genel protokol erken hareket, kuvvetlendirme exersizleri ve ağırlık vermekten 6-8 hafta kaçınılmasıdır. Tam yük verme 3 aya kadar geciktirilebilir, sportif aktivitelere dönüş 6-8 ay sürmektedir.

Kıkırdak ve Menisküs Allogrefti uygulamaları

Dizin kemik ve kıkırdak hasarlanmalarının geniş olduğu genç hastalarda diz protezine iyi bir alternatiftir. Genellikle dizin iç veya dış kısmının tamamını ilgilendiren menisküs ve kıkırdak bozukluklarında uygulanabilir. Menisküsün tamamının alındığı açık teknik operasyonları veya büyük parçalı yırtıklar nedeniyle menisküsün tamamının alınması gerektiği artroskobik ameliyatlar sonrası meniküslerin amortisör görevi ortadan kalkar. Bu durumda ağırlık taşıyan alanlarda eklem kıkırdaklarının direkt teması zaman içinde aşınma ve kireçlenmeye neden olur. Bu olayın erken evrelerinde kadavralardan alınan menisküsün nakli bu kısır döngüyü kırar ve çok iyi sonuçlar vermektedir.
Bu olayın daha ileri devrelerinde veya kırık-travma sonrası yüzey düzensizlik ve kayıplarında dizin hasarlı bölümü tamamen çıkarılarak kadavradan alınan kemik-kıkırdak-menisküsün nakli ile yeni-sağlıklı bir eklem yüzeyi oluşturulur.

Kadavradan nakledilen parçalarda canlı hücreler yok edilmekte ve böylece konulan greftin reddi sorunu ortadan kalkmaktadır. Red oranı % 5 i geçmemektedir. Vücudun canlı hücreleri konulan allogreftin içine göçederek yaklaşık 6-12 hafta içinde tam bir uyum sağlar.
Bu teknikte uygun ölçüye uygun kadavra için MRG veya tomografik ölçüm yapılır. Uygun kadavra parçası bulunması sonrası tek seanslı son derece radikal bir operasyondur. Operasyonun büyük kısmı açık cerrahi ile yapılır.
Yukarıdaki prosedürler sonrası genel protokol erken hareket, kuvvetlendirme exersizleri ve ağırlık vermekten 6-8 hafta kaçınılmasıdır. Tam yük verme 6 aya kadar geciktirilebilir, sportif aktivitelere dönüş 8 ay-1 yıl sürmektedir.