n apraz Ba Sorunlar

ÖN ÇAPRAZ BA ONARIMI

Eer diziniz dönerek dütü iseniz; dizinizi oluturan iki ana kemii eklem içinde tesbit edrek ön-arka ve torsiyonel sabitlii salayan en önemli oluum olan ön çapraz banz (ACL-anterior cruciate ligament) yrtm olabilirsiniz. Önçapraz ba diz fonksiyonlarnda çok önemli bir yeri vardr. Ne yazk ki bu önemli anatomik oluum kendiliinden iyilemez ve fonksiyonlarn yeniden kazanmak için operasyon gerekir. Operasyonda da ban kendi parçalar kullanlamaz. Bunun yerine vücudun deiik bölümlerinden alnan balar ACL yerine transfer edilirler. yi bir cerrahi vefizyoterapi dönemi sonras dizin fonksiyonlar tam olarak geri kazananlabilmektedir.

ACL YIRTII

ACL (ön çapraz ba) sert ve esnek olmayan liflerden olumaktadr. Diz içinde orta hatta arkadan öne ve dtan içe doru uzanr (baknz diz anatomisi). Bu ba tibia kemiinin öne ve içe-da dönme hareketlerini snrlar. ACL yrtklar büyük oranda ani yön deitirme (futbol, tenis, kayak), zplama veya koma srasnda yere inerken ani yavalama gibi hareketler srasnda olur. Yrtlma srasnda bir ses veya boalma srasnda insanlar hisseder. Yrtlma sonras ilk anda genellikle üzerine basmakta zorlanlr. Sonra üzerine baslmaya balanlr. Sonrasnda dizde ar ve ilik balar.

lk acil tedavi dinlenme-buz-elastik bandaj-yukar kaldrmadr. Sonrasnda diz cerrahisi konusunda deneyimli bir ortopediste görünmek gerekir. Doktorunuz muayene sonras röntgen ve MR isteyebilir. Sonuçta diz yaralanmas ile ilgili detaylar ortaya konur ve tadavi ekli kararlatrlr.

ACL yrt olan kiilerde eer baka patolojiler elik etmiyorsa genellikle ilk 3 hafta sonrasnda dizdeki ilik ve ar geçer. Sonrasnda hastalardaki en büyük yaknma zaman zaman oluan diz deki dönmelerdir. Bu dönmeler veya youn aktiviteler sonras dizde ilik sktr. Dönmeler ve ilikler dnda genellikle ar olmaz. Ar yllar sonucu balayan kkrdak anmalar, kireçlenme veya meniküs yrtklarna baldr.

nstabilite

Dizin sabitliinin bozulmasdr. ACL yrtnn temel sonucu budur. Kiiler ayak yerde iken gövdenin dönmesini gerektiren hareket ve sporlarda dizde anormal bir dönme-boalma olur. Bunun 2 nedeni vardr;
1. mekanik nedenler: ACL nin iki kemii birbirine tesbit fonksiyonun kaybolmasna baldr.
2. proproception: ACL üzerinde dizin 3 boyutlu pozisyonunu alglayc durum alclar (pozisyon reseptörleri) vardr. Bu alclar ba gerildiinde omurilik ve beyne sinyal göndererek adelelerin kaslmasna ve zorlanmann dengelenmesini salar. ACL yrtldnda bu alclar kaybolarak diz pozisyonunun beyin tarafndan alglanmasnda ve gerekli adele cevabnn verilmesinde zaafiyete neden olur. Bu da dizin daha kolay dönmesine neden olur.
Dizdeki instabilite 2 ekilde anlalr.
1- Dizin herhangi bir aktivite srasnda dönmesi
2- Pozitif pivot shift testi: Bir muayene testidir. Bu testin pozitiflii dizin instabil olduunu kantlar. Fakat dizin arl olduu ve hastann muayene srasnda kendini kasmas durumunda yanltc olabilir. Bu durumlarda genel anestezi altnda muayene gerekebilir.
Bu tür bir instabilite genellikle kendiliinden veya fizik tedavi ile tam düzelmez. Fizik tedavi instabilite seviyesini azaltr fakat asl fayda proproception çalmalar ile dizin daha iyi korunmasn salamaktr.

3- Subklinik instabilite; Bu durumda dizde dönme ve muayene bulgusu yoktur fakat dizde belirgin bulgu vermeyen ve tam hissedilemeyen küçük dönmeler ve öütme hareketi vardr. Kiiler dizin tam normale dönmediini ve hep bir sorun olduunu hisseder fakat adlandramazlar. Zaman içinde instabiliye bal problemler geliir. Bu durumda fizik tedavi ve egzersiz iyi sonuç vermektedir.

nstabilite sonucunda gelien problemler
1. Aktivitelerde kstlanma ve yaam standartnn dümesi; Dizi instabil olan kiiler sportif aktivitelerde ve youn tempolu bir yaamda sorun yaadklarndan daha sedanter bir yaam sürmek zorunda kalrlar. Özellikle yaantsnda sporun önemli bir yer tuttuu kiilerde belirgin bir mutsuzluk kaynadr. Ayrca aktivitelerin dümesine bal kilo alma, yüksek kolesterol gibi kardiyolojik risk faktörlerinde de art olur.
2. Dizde ek erken patolojilerin gelimesi; Özellikle iç menisküs yrtklar ve kkrdak zedelenmeleri sklkla geliir. lk 5 ylda ar nedenleri genellikle bu ek patolojilere baldr.
3. Kireçlenme; nstabil dizlerin tamamnda dier tarafa göre erken kireçlenme geliir. Kireçlenme bulgularnn 10 ylda gelime oran % 80 leri bulmaktadr.
ACL yrtna elik edebilen patolojiler
1. D menisküs yrt - Genellikle ACL yrt oluturan travma ile oluur. Geç dönem d menisküs yrtklar daha nadirdir. 2. ç menisküs yrtklar- ACL yrt oluturan travmayla birlikte az sklkta oluur. Daha sk olarak ACL yrtna bal instabiliteye bal geç dönemde oluurlar. 5 ylda % 80 lere varan oranlarda instabiliye bal yrtk gelitii gösterilmitir. 3. Kkrdak lezyonlar - ACL yrt oluturan travmayla birlikte az sklkta oluur. Daha sk olarak ACL yrtna bal instabiliteye bal geç dönemde oluurlar. 4. Dier ba lezyonlar - Genellikle ACL yrt oluturan travma ile oluur. Nadir vakalarda uzun süreli instabiliye bal iç yan ba uzamas olabilir.


KARAR REHBER

Ana karar verme kriteri instabilitedir. Yapsal olarak baz kiilerde instabilite azken bazlarnda fazladr. Aadaki karar rehberi dünyada genel kabul gören ve bizimde büyük oranda uyguladmz bir rehberdir. Unutmamak gerekir ki baz kiilerde bu rehberin dnda uygulamalar gerekebilir.

1. Profesyonel sporcular - profesyonel yaama devam için hemen tüm sporculara operasyon önerilir. Aksi durumlarda erken dönemde dizde dier patolojiler gelimesi ve sk diz dönmelerine bal sportif seviyede düme oluur.
2. 40 ya alt aktif spor yapanlar - kesinlikle cerrahi önerilir.
3. 40-50 ya aras aktif sporcular - sportif seviyede azalma istenmiyorsa ve instabilite fazla ise cerrahi önerilebilir. Yalnz 40 ya sonras cerrahilerde spora geri dönü zaman uzamaktadr. nstabilite seviyesi ileri deilse 3 aylk youn fizyoterapi sonras karar gözden geçirilir.Kiiler spor tipi ve seviyesini deitirmek istemez ve diz instabil ise cerrahi önerilir.
4. 50 ya üzeri aktif sporcular - baz merkezlerde 55 yana kadar Ön Çapraz Ba Onarm yaplmakla beraber bu konuda genel kan fizik tedavi - ekzersiz program uygulamak ve spor tipi ve seviyesini deitirmektir.
5. 30 ya alt sakin yaam sürenler - dizdeki dejeneratif deiiklikleri önlemek için genellikle operasyon önerilir.
6. 30-40 ya aras sakin yaam sürenler - Günlük aktivitelerde sorun yoksa tedavi önerilmez. Sorun varsa youn bir fizik tedavi sonras egzersizlere devam etmeleri önerilir. Buna ramen sorun var ve ek patolojiler geliiyorsa cerrahi önerilir.
7. 40 ya üzeri sakin yaam sürenler - Sorunlar varsa fizik tedavi ve sonras egzersizlere devam etmeleri önerilir.


CERRAH TEKNK

Kemikten kopma tarznda olan % 5 altnda vakada kiinin kendi ba onarlabilir. Ancak % 95 vakada diz çevresinden alnan ACL benzeri sertlik, yap ve uzunlua sahip bir doku ACL nin orjinal konumuna nakledilir. Bunun için 5 tip doku grefti kullanlmaktadr;

1. Patellar tendon: Diz kapa kemii ile tibia arasnda uzanan patellar tendonun orta 1/3 ü, üstte ve altta 1x2x1 cm (2cm uzunluk 1 cm en ve yüksek) kemik parçalar ile birlikte alnr.
2. Diz arkas tendonlar: Dizin iç-arkasnda yer alan hamstring tendonlar alnr ve uygun uzunluk ve kalnlkta katlanr
% 90 orannda bu iki doku kullanlmaktadr.
3. Quadriseps tendonu: Diz kapann üzerindeki tendon diz kapandan 2x1x1 cm kemik parças ile birlikte alnr.
4. Allogreft: Kadavradan alnan dukular kullanlmaktadr.
5. Sentetik balar: komplikasyonlar nedeni ile çok nadir tercih edilmektedir. Gelecekte baarl sentetik balar gelitirilebilir.
Bu dokular açk cerrahi ile alnr. Bunun için yallak 3-4 cm lik küçük kesiler kullanlr. Daha sonra artroskopik olarak (gelimi merkezlerde) diz içindeki ACL artklar temizlenir ve ACL nin orjinal yerlerine uyan tibia ve femur kemiklerine 2 tünel açlr. Bu tüneller içine alnan doku yerletirilir ve uygun gerginlikte tünellere vida, tel çivi gibi maddelerle fikse edilir. Ameliyat sonras genellikle dizlik uygulanr.

Ameliyat sonras

Hastalar birkaç gün hastanede yatarlar, dize bir tesbit edici bir breys uygulanr. Hastaya koltuk denei ile yük vermesine izin verilir. Sonrasnda Fizyoterapi balanr. Düz kou ve bisiklete yaklak 3. ayda izin verilir. Sportif aktiviteye 4-6 ayda dönülür.

OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR

Operasyon srasnda ve sonrasnda erken dönem olas komplikasyonlar;

Enfeksiyon; yi ameliyathana koullarnda artrokopik operasyonlarda enfeksiyon oran % 1 in altndadr.

Enfeksiyon olursa yeniden bir artroskopi ile eklemin ykanmas, ileri enfeksiyonlarda operasyonda konulmu olan vidalarn ve greftin çkarlmas gerekebilir.

Enfeksiyon olmamas için anestezi srasnda damardan antibiotik verilmektedir. Ayrca kullanlan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.

Derin ven trombozu (toplar damarlarda kan phtlamas); Bu komplikasyon %5 in altndadr. Genellikle 3. günden sonra görülme olasl balar, 6-0. günler en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir.Derin ven trombozlarnnn da % 5-10 kadar (tüm hastalarn 10 binde 5-10 u ) phtnn koparak akciere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastalarn bazlarnda ek risk faktörleri vardr. Bunlar kadnlarda doum kontrol haplar kullanlmas, hastalarn daha önce derin ven trombozu geçirmi olmas, bacaklarda varis bulunmas, ailevi yatknlk vb.

Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandrc ilaçlar, operasyon sonras antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayaa kaldrarak yük verme riskleri azaltmaktadr. Eer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatlmaktadr.

Teknik hatalar; Ön çapraz ba ameliyatlar teknik olarak son derece komplike operasyonlardr. Bu nedenle teknik hatalara bal komlikasyon olasl her zaman ve her yerde olabilmektedir. yi ellerde teknik hatalara bal komplikasyonlarn riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren olumaktadr.

Ameliyat sonras süreç;

Hastalar ameliyathaneye alndktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasnda artroskopinin sistemleri kurulmaktadr.Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 1 saat civarndadr. Dizdeki dier sorunlar (menisküs, kkrdak gibi) da ayn anda opere ediliyorsa bu süre uzayabilir. Operasyon sonras hastalar 30 dakika-1 saat arasnda aylma odasnda bekletilmekte ve sonra da odalarna alnmaktadr.

Hastalar odalarna alndktan sonra 2 saat içinde tamamen uyank hale gelmektedir. Genellikle fazla bir ar olmamaktadr ve ar ar kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastalarn dizinde(kliniklerde uygulama farklar vardr) içeride biriken kan boaltmak için dren, elastik bandaj, bacaa giydirilmi antiembolik çorap ve hareketi snrlayc bir dizlik bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Yemek sonras hastalarn koltuk denei ile kalkmalarna izin verilir. Ayaa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak ban dönmediinden emin olunmal, ba dönerse uzanarak 1 saat sonra ayaa kalkma yeniden denenmelidir.

Hastanede (uygulamalar farkl olmakla beraber) 2-3 gün kalacaknz. 2. gün  size yatakta yapmaya balayacanz egzersizleri gösterilecek ve CPM denen dizinize hareket verecek bir alet balayacaktr. Bu elektrik motorlu bir alettir ve fizyoterapistinizin gösterecei biçimde kumanday kullanarak 2 saat diz hareket açsn 30 dereceden balayayarak arttracaksnz. 2 saat sonunda 2 saat ara verilecek ve tekrar balanacaktr. 2-3. gün sonunda diziniz 90-100 derece bükülüyor olacaktr. Dreniniz 2. veya 3. gün çekilecek ve pansuman yaplacaktr. Hastanede kaldnz sürece dizinize buz uygulanacaktr. lk 2 gece 38 civarnda ateiiniz olabilir, enfeksiyon anlamna gelmez. Enfeksiyon bulgular 3. günde balar.

Eve döndükten operasyon sonras 7. gün sonuna kadar bacanz uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Bu srada buz uygulamaya devam etmelisiniz. Yemek için ayanz yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarnz için koltuk denekleri ile ameliyat olan bacanza yükü yar yarya azaltarak basabiliriniz. Bu dönemde dizinizdeki bandaj ve çorab kesinlikle çkarmayn. Egzersizlerinizi aksatmada hergün tarif edildii ekilde yapnz. Bu dizinizin içinde kanama ve imeye neden olabilir.Bu srada kan sulandrc ilacnz kullanmay aksatmaynz ve arnz olursa ar kesicinizi alnz. 5.günden sonra 1-2 saatliine ofisinize urayp oturarak çalabilirsiniz. Dikkat; ateiniz 38 derece üzerine çkar, bacakta ar-ayak parmaklarnzda ime olursa doktorunuzu derhal arayn.

7.günden sonra ofisinizde oturarak 5-8 saat çalabilirsiz. Eer iinizi organize edebilirseniz 10 gün ofise gitmemenizi öneririz. 10. gün yaranz doktorunuz tarafndan görülecektir ve uygunsa dikileriniz alnr yada diki alnmas 15. güne ertelenebilir. Diki alndktan sonra fizik tedavi balanr. Baz hastalarda fizik tedavi 3.hafta sonuna ertelenebilir. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3. ayn sonuna kadar devam edecektir. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.

10-15. gün koltuk denekleri braklr. Fakat yürürken dizliinizi mutlaka takmalsnz. Doktorunuz veya fizyoterapistiniz 3-4. haftada dizliinizi çkarmanz söyleyecektir. Bu dönemde kendinizi çok iyi hissedeceksiniz fakat halen son derece tehlikeli bir aamadasnz. 8. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktr. 4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yava yava balatabilir. Amatör sporcularda tam spora dönü 6ay sonundadr.

KULLANDIIMIZ TEKNK

Herhangi bir tbbi engel yoksa greft olara kPatellar Tendon kullanyoruz. Patellar tendonu seçmemizin en önemli nedeni iki ucundaki kemik parçalar ayn boyuttaki kemik tünellere tam olarak yerlemekte ve iyileme kemik kemie kaynama ile olmaktadr. Bu süreç yaklak 6 hafta sürmektedir. Bu dier doku greftlerine göre daha hzldr.

Hamstring (diz arkas) tendonlar n ön diz ars olan, daha önce patellar tendonu kullanlm veya herhangi bir diz kapa sorunu olan hastalarda kullanmaktayz. Hamstring tendon kullanlan hastalarda ameliyat sonras ilk 6 haftada daha rahat hareket kapasitesi, daha ksa dizlik (bazen hiç kullanmyoruz), daha kolay cerrahi teknik gibi avantajlar vardr.

Patellar tendonun bizce avantajlarndan biri de bu tendonun dizin ön tarafnda yer almasdr. En sk kullanlan dier greft diz arkas tendonlardr. Operasyon sonras erken yeni yrtklarda dizin ön tarafndaki quariceps adelesinin fazla kuvvetli ve bunu dengelemesi gereken arka adelelerin daha zayf olmasdr. Patellar tendon alndnda bu mekanizmann tam tersi olarak arka adeleler dokunulmadndan daha kuvvetli kalmakta, ön ksm zayflamaktadr. Bu erken yrtklardan korumaktadr. Yaplan çalmalarda uzun süreli sonuçlar ise ayndr.

Doku greftlerini kemik tünellere tesbit için vida kullanmaktayz. Bu yaplan çalmalarda en kuvvetli tesbit olarak gösterilmitir. Hamstring tendonlarn tesbitinde üst bölümde "endo button denen ask sistemini, altta vida kullanmaktayz.

Programa uyan hastalarda cerrahi sonras baar oran %90 dr. Baar terimi ile; tam eklem hareket açklkl, arsz eklem(dier eklem patolojilerine bal olmayan) ve spora geri dönü kastedilmektedir.

Komplikasyonlardan korunma; Enfeksiyon olmamas için anestezi srasnda ve hastanede yatlan 3 günde damardan antibiotik verilmektedir. Ayrca kullanlan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir. Genel olarak bir çok ameliyathanede optik sistemler ve artroskopi aletleri svlar içinde sterilize edilirken biz her defasnda tam sterilizasyon ( otoklav ile) uygulatmaktayz

Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandrc enjeksiyonlar 15 gün uygulamaktayz. Ayrca hastalara oerasyon sonras 3 hafta antiembolik çoraplar giydirilmektedir. Ayrca hastalara hemen yatak içi egzersizler ve erken ayaa kaldrarak yük verme ile riskleri azaltmaktayz. Eer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatlmaktadr.

Ameliyat sonras: Hastalarmz 2-3 gün yatryoruz. Yattklar sürece CPM (continue passive motion) aleti ile dize hemen hareket verilmekte ve 3.gün sonunda 90-110 derece bükme (fleksiyon) seviyesine ulalmaktadr. Hasta taburcu olmadan fizyoterapistlerimiz ev egzersizleri vermektedir. 15. gün hastamzn dikilerini alnmakta ve fizyoterapiye balanmaktadr. 15 gün koltuk denei ile hafif yük verdirilmekte sonra koltuk deneine son verilmektedir. Diz breysine 6 hafta devam edilmektedir. 6-8 haftada bisiklete binmeye balatlmakta ve proproception çalmalarna balanmaktadr. 3.ayda kouya balatlmaktadr. Spora dönüe 4-6 ayda izin verilmektedir.

Proproception eitimi: ACL üzerinde dizin 3 boyutlu pozisyonunu alglayc durum alclar (pozisyon reseptörleri) vardr. Bu alclar ba gerildiinde omurilik ve beyne sinyal göndererek adelelerin kaslmasna ve zorlanmann dengelenmesini salar. ACL yrtldnda bu alclar kaybolarak diz pozisyonunun beyin tarafndan alglanmasnda ve gerekli adele cevabnn verilmesinde zaafiyete neden olur. Bu da dizin daha kolay dönmesine neden olur.

Yeni fizik tedavi yöntemlerinin en önemlilerinden biri proproception eitimidir. Bu eitimin amac yeniden yaplan ACL üzerinde olmayan pozisyon alglayclar yerine dier alglayclar doru kullanmay öreterek dizdeki kontrolsüz hareketleri engellemektir. Böylece tamir edilen bada yeniden yrtk olumasnn önüne geçilir. Bu ACL fizik tedavisinin en modern ve en önemli parçasdr.