DÝZ EKLEMÝNDE SÝNSÝ TEHLÝKE OSTEONEKROZ |
Osteonekroz, son yýllarda diz cerrahisi ile ilgilenen ortopedik cerrahlar arasýnda oldukça çok tartýþýlýr olmuþtur. Bunun da en önemli nedeni; görüntüleme yöntemlerindeki geliþmelere paralel olarak osteonekroz’un tanýsýnýn kolay konulabilmesine karþýn, tedavideki baþarýnýn istenilen düzeyde olmamasýndan kaynaklanmaktadýr. Kemiðin çeþitli sebebler sonucu ölümüne osteonekroz denir. Osteonekroz spontan osteonekroz ve sekonder osteonekroz olmak üzere iki grupta incelenir. Spontan osteonekroza idiopatik veya primer osteonekroz adlarý da verilir ve tüm osteonekrozlarýn %40’ýný oluþturur. Sekonder osteonekroz ise bir takým hastalýklara veya ilaçlara baðlý olarak oluþur ve tüm osteonekrozlarýn %60’ýný oluþturur. Osteonekroz birinci sýklýkta kalça ekleminde görülürken ikinci olarak da diz çevresinde görülür. SPONTAN OSTEONEKROZ Sýklýkla 60 yaþ üzerinde ortaya çýkar ve kadýnlarda 3 kat daha fazla görülür. Diz ekleminde ani baþlayan aðrý ile karakterizedir ve en sýk kemiðin yük binme yüzeyinde ortaya çýkar. Diz eklemini tutan spontan osteonekroz’un, günümüzde halen nedeni tam olarak bilinmemektedir. SEKONDER OSTEONEKROZ Sýklýkla genç hastalarda ( 20-55 yaþlarý arasýnda ) görülür. Birden fazla eklemi tutar ve asemptomatik olabilir. Spontan osteonekroza göre daha geniþ alaný etkiler. Sekonder osteonekroza yol açan birçok sebep vardýr: · Bunlardan en sýk görülenleri: · Steroid ve NSAÝ ilaç kullanýmýna baðlý osteonekroz · Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) · Alkolizm Sonucu Osteonekroz · Menisküs yýrtýðý Ameliyatý sonrasý Osteonekroz · Artroskopik Lazer Kullanýmýna Baðlý Osteonekroz · Gaucher Hastalýðýna Baðlý Osteonekroz · Gebeliðe Baðlý Osteonekroz · HIV Enfeksiyonuna Baðlý Osteonekroz SPONTAN OSTEONEKROZUN TANISI Klinik olarak 60 yaþ üzerinde kadýnlarda daha sýk olarak görülür. Hastalar genellikle dizlerinde ani baþlayan þiddetli aðrý ile hekime baþvururlar. Lezyonun olduðu bölgeyi iyi lokalize ederler. Aðrý yüklenme ile artar ise de hastalarýn çoðu istirahatte ortaya çýkan gece aðrýsýndan þikayet ederler. Baþlangýçta þiddetli olan bu aðrý aylar içerisinde azalýr. Aðrý ile birlikte hafif dereceli sinovit ataðý görülebilir. Akut dönemde diz hareketlerinde kýsýtlýlýk ortaya çýkabilir. Osteonekroz klinik ve radyolojik verilere göre 4 evreye ayrýlýr. Bütün evrelerde ayný belirti ve bulgular deðiþik derece ve þiddette (aðrý, hassasiyet, efüzyon ve sinovit ) olabilir. Evre 1: Þiddetli aðrý vardýr. Semptomlarý 6-8 hafta sürer. Çoðunlukla geri dönüþümlüdür. Direkt röntgenografi normaldir. Ýlerleme göstermeyen tiplerinde MR da görüntü verebilir. Kemik sintigrafisi bu evrede her zaman pozitiftir. Bu evrede tedavi konservatiftir. Evre 2: Aðrýnýn þiddeti evre 1 e göre biraz daha azalmýþtýr. Semptomlarý 2-4 ay sürer. Röntgende görülebilir. Geri dönüþlüdür. Evre 3: Orta þiddette aðrý vardýr. Semptomlarý 3-6 ay sürer. Bu evrede kemik sintigrafisi, MR ve BT pozitif olsa da direkt röntgenografiye göre üstünlüðü yoktur. Artýk lezyon geri dönüþsüz hale gelmiþtir. Evre 4: Semptomlarý 9-12 ay sürer. Direkt radyografilerde lezyon görülür ve buna ek olarak eklem yüzeyinde çökme oluþur. Geri dönüþümsüzdür . Artýk evre 4’e ulaþan lezyon eklemde ileri derecede dejeneratif deðiþikliklere neden olur. Eklem yüzeyindeki bozulmaya baðlý olarak aðrý þikayetinde artýþ olur. Klinik taný birçok eklem hastalýðý ile karýþabilir. Bu nedenle radyolojik görüntüleme metodlarý ile kesin taný konulabilir. Tanýda direkt röntgenografi, kemik sintigrafisi, Bilgisayarlý tomografi ve Manyetik rezonans görüntüleme(MR) tetkikleri kullanýlabilir. Kemik sintigrafisi: Erken taný konulabilmesi en önemli avantajýdýr. Buna karþýlýk osteonekrotik alanýn tam olarak lokalizasyonunun elde edilememesi ve diðer aktivite artýþýna neden olan hastalýklardan ayrýmýnýn yapýlamamasý en önemli dezavantajýdýr. Bu nedenle günümüzde osteonekroz tanýsýnda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemleri arasýnda deðildir. Direkt Röntgenografi: Erken dönemde direkt radyografi ile taný konulamaz, ancak ilerleyen evrelerde kemikte yýkým yapmaya baþladýðýnda bulgular ortaya çýkar. Bilgisayarlý Tomografi(BT): Evre 1 ve 2 gibi erken evrelerde normal bulgu verir. Ancak evre 3 ve 4 gibi eklemde hasar yapan ileri evreli lezyonlarda lezyonun lokalizasyonu ve büyüklüðü hakkýnda ayrýntýlý bilgi verebilir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR): Günümüzde osteonekrozun tanýsýnda en önemli görüntüleme yöntemidir. Erken evrede bile yüksek hassasiyet gösterir. En önemli avantajý erken dönemde tanýya izin vermesi, lezyonun hakkýnda ayrýntýlý bilgi vermesi ve en önemlisi lezyonun eklem kýkýrdaðý ile iliþkisini göstermesidir. TEDAVÝ Osteonekroz da tedavi konservatif ve cerrahi olmak üzere 2 þekilde incelenebilir. Amaç erken evrede taný koyup erken tedaviye baþlamaktýr. Özellikle erken evrede konservatif tedavi ön plandadýr. Cerrahi tedavi ise ilerleyen evrelerde kullanýlýr. Konservatif Tedavi Evre 1’de konservatif tedavi uygulanýr, bu da kýsmi yük verdirme, Analjezik ilaçlar ile yakýnmalar azaltýlabilir. Sportif aktiviteler kýsýtlanýr. Evre 2 de konservatif tedavi lezyonun büyüklüðüne baðlýdýr. Cerrahi Tedavi Evre 3 ve 4 de konservatif tedavinin yeri yoktur, tek tedavi biçimi cerrahidir. Tedavi hastanýn yaþý, osteonekrozun etyolojisi, lezyonun yeri, dönemi, büyüklüðü ve kemik defektinin olup olmadýðýna göre farklýlýk gösterir. Diz eklemini ilgilendiren osteonekrozun cerrahi tedavisinde sýk olarak kullanýlan yöntemler: Cerrahi tedavi yöntemleri; · Core-Dekompresyon · Artroskopik Debridman * Kök hücre ( Stem Cell ) * PRGF ( Platet Rich Growth Faktör ) · Proloterapi · PRP ( Platelet Rich Plazma ) · Düzeltici Osteotomiler · Osteokondral Greftler · Diz Protezleri · Karbon Fiber veya Demineralize Kemik Matriksi ile Defektin Doldurulmasý · Periosteal veya Perikondral Otogreftler · Kondrosit ve Mezenkimal Hücre Kullanýmý · Otolog kondrosit kültür uygulamasý · Kalloosseöz greft Bu yöntemlerin geliþmesi ile gelecekte osteonekroz tedavisinde rutin kullanýma girmeleri mümkün olabilecektir.
Dizdeki osteonekrozun doðal seyri kalçadakinden farklýdýr. Ýdiyopatik osteonekrozlu hastalarýn %50’ye varan kýsmý pre-radyolojik dönemde iyileþir ve osteoartrit geliþmez. Prognozu belirleyen en önemli faktör lezyonu büyüklüðüdür. Sekonder osteonekrozu olan hastalarýn prognozu daha kötüdür. Sonuç olarak günümüzde radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki geliþmelere baðlý olarak, diz eklemini tutan spontan osteonekrozun tanýsýnýn konulmasý çok erken dönem hariç, oldukça kolaylaþmýþtýr. Ortopedik cerraha bu kadar önemli bilgiler saðlayan teknolojik geliþmelere raðmen halen tedavi konusunda osteonekrozun birinci evresi hariç, ortak görüþ birliði yoktur. Bu aþamada tedavi kararýnýn verilmesinde cerrahý yönlendirecek olan en önemli nokta kendi klinik gözlemleri ve tecrübesi olacaktýr. |