DZ EKLEMNDE SNS TEHLKE OSTEONEKROZ

Osteonekroz, son yllarda diz cerrahisi ile ilgilenen ortopedik cerrahlar arasnda oldukça çok tartlr olmutur. Bunun da en önemli nedeni; görüntüleme yöntemlerindeki gelimelere paralel olarak osteonekroz’un tansnn kolay konulabilmesine karn, tedavideki baarnn istenilen düzeyde olmamasndan kaynaklanmaktadr.

Kemiin çeitli sebebler sonucu ölümüne osteonekroz denir. Osteonekroz spontan osteonekroz ve sekonder osteonekroz olmak üzere iki grupta incelenir. Spontan osteonekroza idiopatik veya primer osteonekroz adlar da verilir ve tüm osteonekrozlarn %40’n oluturur. Sekonder osteonekroz ise bir takm hastalklara veya ilaçlara bal olarak oluur ve tüm osteonekrozlarn %60’n oluturur. Osteonekroz birinci sklkta kalça ekleminde görülürken ikinci olarak da diz çevresinde görülür.

SPONTAN OSTEONEKROZ

Sklkla 60 ya üzerinde ortaya çkar ve kadnlarda 3 kat daha fazla görülür. Diz ekleminde ani balayan ar ile karakterizedir ve en sk kemiin yük binme yüzeyinde ortaya çkar. Diz eklemini tutan spontan osteonekroz’un, günümüzde halen nedeni tam olarak bilinmemektedir.

SEKONDER OSTEONEKROZ

Sklkla genç hastalarda ( 20-55 yalar arasnda ) görülür. Birden fazla eklemi tutar ve asemptomatik olabilir. Spontan osteonekroza göre daha geni alan etkiler. Sekonder osteonekroza yol açan birçok sebep vardr:

·         Bunlardan en sk görülenleri:

·         Steroid ve NSA ilaç kullanmna bal osteonekroz

·         Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)

·         Alkolizm Sonucu Osteonekroz

·         Menisküs yrt Ameliyat sonras Osteonekroz

·         Artroskopik Lazer Kullanmna Bal Osteonekroz

·         Gaucher Hastalna Bal Osteonekroz

·         Gebelie Bal Osteonekroz

·         HIV Enfeksiyonuna Bal Osteonekroz

SPONTAN OSTEONEKROZUN TANISI

Klinik olarak 60 ya üzerinde kadnlarda daha sk olarak görülür. Hastalar genellikle dizlerinde ani balayan iddetli ar ile hekime bavururlar. Lezyonun olduu bölgeyi iyi lokalize ederler. Ar yüklenme ile artar ise de hastalarn çou istirahatte ortaya çkan gece arsndan ikayet ederler. Balangçta iddetli olan bu ar aylar içerisinde azalr. Ar ile birlikte hafif dereceli sinovit ata görülebilir. Akut dönemde diz hareketlerinde kstllk ortaya çkabilir.

Osteonekroz klinik ve radyolojik verilere göre 4 evreye ayrlr. Bütün evrelerde ayn belirti ve bulgular deiik derece ve iddette (ar, hassasiyet, efüzyon ve sinovit ) olabilir.

Evre 1: iddetli ar vardr. Semptomlar 6-8 hafta sürer. Çounlukla geri dönüümlüdür. Direkt röntgenografi normaldir. lerleme göstermeyen tiplerinde MR da görüntü verebilir. Kemik sintigrafisi bu evrede her zaman pozitiftir. Bu evrede tedavi konservatiftir.

Evre 2: Arnn iddeti evre 1 e göre biraz daha azalmtr. Semptomlar 2-4 ay sürer. Röntgende görülebilir. Geri dönülüdür.

Evre 3: Orta iddette ar vardr. Semptomlar 3-6 ay sürer. Bu evrede kemik sintigrafisi, MR ve BT pozitif olsa da direkt röntgenografiye göre üstünlüü yoktur. Artk lezyon geri dönüsüz hale gelmitir.

Evre 4: Semptomlar 9-12 ay sürer. Direkt radyografilerde lezyon görülür ve buna ek olarak eklem yüzeyinde çökme oluur. Geri dönüümsüzdür . Artk evre 4’e ulaan lezyon eklemde ileri derecede dejeneratif deiikliklere neden olur. Eklem yüzeyindeki bozulmaya bal olarak ar ikayetinde art olur.

Klinik tan birçok eklem hastal ile karabilir. Bu nedenle radyolojik görüntüleme metodlar ile kesin tan konulabilir. Tanda direkt röntgenografi, kemik sintigrafisi, Bilgisayarl tomografi ve Manyetik rezonans görüntüleme(MR) tetkikleri kullanlabilir.

Kemik sintigrafisi: Erken tan konulabilmesi en önemli avantajdr. Buna karlk osteonekrotik alann tam olarak lokalizasyonunun elde edilememesi ve dier aktivite artna neden olan hastalklardan ayrmnn yaplamamas en önemli dezavantajdr. Bu nedenle günümüzde osteonekroz tansnda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemleri arasnda deildir.

Direkt Röntgenografi: Erken dönemde direkt radyografi ile tan konulamaz, ancak ilerleyen evrelerde kemikte ykm yapmaya baladnda bulgular ortaya çkar.

Bilgisayarl Tomografi(BT): Evre 1 ve 2 gibi erken evrelerde normal bulgu verir. Ancak evre 3 ve 4 gibi eklemde hasar yapan ileri evreli lezyonlarda lezyonun lokalizasyonu ve büyüklüü hakknda ayrntl bilgi verebilir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR):  Günümüzde osteonekrozun tansnda en önemli görüntüleme yöntemidir. Erken evrede bile yüksek hassasiyet gösterir. En önemli avantaj erken dönemde tanya izin vermesi, lezyonun hakknda ayrntl bilgi vermesi ve en önemlisi lezyonun eklem kkrda ile ilikisini göstermesidir.

TEDAV

Osteonekroz da tedavi konservatif ve cerrahi olmak üzere 2 ekilde incelenebilir. Amaç erken evrede tan koyup erken tedaviye balamaktr. Özellikle erken evrede konservatif tedavi ön plandadr. Cerrahi tedavi ise ilerleyen evrelerde kullanlr.

Konservatif Tedavi

Evre 1’de konservatif tedavi uygulanr, bu da ksmi yük verdirme,  Analjezik  ilaçlar ile yaknmalar azaltlabilir. Sportif aktiviteler kstlanr. Evre 2 de konservatif tedavi lezyonun büyüklüüne baldr.

Cerrahi Tedavi

Evre 3 ve 4 de konservatif tedavinin yeri yoktur, tek tedavi biçimi cerrahidir. Tedavi hastann ya, osteonekrozun etyolojisi, lezyonun yeri, dönemi, büyüklüü ve kemik defektinin olup olmadna göre farkllk gösterir.

Diz eklemini ilgilendiren osteonekrozun cerrahi tedavisinde sk olarak kullanlan yöntemler:

 Cerrahi tedavi yöntemleri;

·         Core-Dekompresyon

·         Artroskopik Debridman

·         Proloterapi

·         PRP ( Platelet Rich Plazma )

·         Düzeltici Osteotomiler

·         Osteokondral Greftler

·         Diz Protezleri

·         Karbon Fiber veya Demineralize Kemik Matriksi ile Defektin Doldurulmas

·         Periosteal veya Perikondral Otogreftler

·         Kondrosit ve Mezenkimal Hücre Kullanm

·         Otolog kondrosit kültür uygulamas

·         Kalloosseöz greft

Bu yöntemlerin gelimesi ile gelecekte osteonekroz tedavisinde rutin kullanma girmeleri mümkün olabilecektir.


PROGNOZ

Dizdeki osteonekrozun doal seyri kalçadakinden farkldr. diyopatik osteonekrozlu hastalarn %50’ye varan ksm pre-radyolojik dönemde iyileir ve osteoartrit gelimez. Prognozu belirleyen en önemli faktör lezyonu büyüklüüdür. Sekonder osteonekrozu olan hastalarn prognozu daha kötüdür.

Sonuç olarak günümüzde radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki gelimelere bal olarak, diz eklemini tutan spontan osteonekrozun tansnn konulmas çok erken dönem hariç, oldukça kolaylamtr. Ortopedik cerraha bu kadar önemli bilgiler salayan teknolojik gelimelere ramen halen tedavi konusunda osteonekrozun birinci evresi hariç, ortak görü birlii yoktur. Bu aamada tedavi kararnn verilmesinde cerrah yönlendirecek olan en önemli nokta kendi klinik gözlemleri ve tecrübesi olacaktr.